Депрессивные расстройства у детей и подростков

Актуальность проблемы.

Проблема исследования депрессивных расстройств в детской психиатрии в настоящее время выходит за рамки сугубо психиатрической практики. Актуальность обусловлена высокой распространенностью депрессий и тяжестью социальных последствий. По прогнозам ВОЗ к 2020 г. депрессии займут второе место в мире по распространенности, уступая лишь ишемической болезни сердца.

Около 5% населения земного шара страдает депрессией, а за последние 100 лет частота депрессивных расстройств увеличилась в 200 раз.

В последние годы чаще стали диагностироваться депрессии у детей и подростков, хотя возможность их возникновения в этом возрасте оспаривалась в течение последнего столетия и лишь в 80-х годах появились публикации по данному вопросу.

Боясь социальной стигматизации, многие пациенты и их родители скрывают или не желают допустить признания у себя самой возможности какого-либо психического заболевания, надеясь обнаружить поддающееся лечению соматическое расстройство, излечение которого положит конец их психическому дискомфорту.

Эпидемиология:

Судить о частоте депрессий у детей в настоящее время довольно сложно, так как диагноз зависит от контингента обследуемых детей, возраста и от нестандартности диагностического подхода.

Фактически в детском возрасте депрессия возникает значительно чаще, чем ее диагностируют, выступая в атипичной и «маскированной » форме, крайне редко попадая в поле зрения психиатра.

Считается, что распространенность депрессий среди подростков приближается к частоте выявления их у взрослых, а в ряде случаев даже превышает ее. В популяции детей пубертатного возраста показатель распространенности составляет от 0.5 до 3%, среди подростков в пределах 5-7%, девочки болеют в 3 раза чаще, чем мальчики.

По данным российских исследований (Е.В. Базиль), 90% пациентов неврологических отделений имеют симптомы депрессии. Депрессия выявлена у 45% учащихся ПТУ и у 7% учеников средних школ, а среди подростков, состоящих на учете в ПДН - 8.5% (О.Д. Сосюкало). Из 100 соматически больных детей у 11 обнаружены депрессивные проявления.

Этиология.

Выделяют биологические и психосоциальные гипотезы.

Биологические аспекты связаны с гетерогенными нарушениями регуляции системы биогенных аминов: серотонина, адреналина и редукции дофамина. Нейроэндокринные расстройства, характерные для подросткового возраста, нарушают регуляцию входа биогенных аминов в гипоталамус. Отмечена гиперсекреция кортизола, тироксина, уменьшение ночной секреции мелатонина. Обнаружено –снижение мозгового кровотока, особенно в базальных ганглиях.

Генетические аспекты: Приблизительно 50% больных имеют хотя бы одного родителя, страдающего расстройствами настроения. Было обнаружено, что доминантный ген, локализованный на коротком плече 11 хромосомы, дает предрасположенность к аффективным расстройствам.

Психосоциальные аспекты включают события жизни и стрессы, психоаналитические факторы. Депрессия может возникнуть, как ответная реакция на предшествующую психологическую травму или отрицательное событие (смерть близкого человека, ссора с другом).

Систематика депрессий

Депрессии подразделяются на:

• Эндогенные
• Соматогенные
• Психогенные

Варианты депрессий у детей и подростков:

• Меланхолическая
• Адинамическая
• Астеническая
• Тревожная
• Ипохондрическая
• Истерическая
• Делинквентная
• С дисфориями
• С идеями вины
• С навязчивостями

Место депрессивных расстройств а МКБ-10 неоднозначно, в зависимости от диагностических критериев непсихотическую депрессию следует диагностировать в следующих разделах:

• Аффективные расстройства (F 30-39);
• Дистимии (F 34);
• Расстройства адаптации (F 41-43);
• Расстройства личности (F 60);
• Органические расстройства (F 06, F 07);
• Смешанные поведенческие и эмоциональные расстройства (F 92)

Клинические проявления и их возрастная динамика.

Депрессии у детей часто скрыты за фасадом поведенческих и психомоторных феноменов, являются следствием социальной и школьной дезадаптации. Детская депрессия связана с воздействием факторов окружающей среды, т.е. она всегда реактивна. Феноменология детской депрессии отличается значительным своеобразием, по сравнению с депрессиями взрослых. Депрессия у ребенка всегда «маскирована». Но именно «маскированность» является наиболее характерной чертой детской депрессии. В дошкольном возрасте в основном обнаруживаются психосоматические расстройства, в младшем школьном – «психические симптомы с сильным аффективным участием» (возбудимый, робкий, раздражительный, «тихий ребенок»). Депрессия у подростков сложна, но более определенна, чем в ранние возрастные периоды, близка к депрессии взрослых. В этом возрасте дети уже могут испытывать чувство тоски, которое часто сопровождается или сменяется дисфорическими состояниями.

Дети, страдающие депрессий, недовольны не столько собой, сколько окружающими. Возникает отгороженность в школьном коллективе, нарушение поведения с агрессивными проявлениями, которых не было прежде. Нарушения носят защитный характер и являются бегством из среды, в которой подросток привык быть жизнерадостным и веселым, бегство от необходимости делать волевые усилия, напрягаться психически, хотя внешне это выглядит как делинквентность и затрудняет постановку диагноза.

Возникают депрессивные идеи: самообвинения, малоценности, которые обычно лаконичны и наивны. Это могут быть высказывания о том, что у него плохой характер, слабая воля, недостаточное физическое развитие или полнота, выраженность высказываний может приближаться к дисморфоманическим и заставляет врача исключать возможность развития шизофрении.

Депрессий у детей протекают с массивными сомато-вегетативными проявленими. Дети часто жалуются на головные боли, головокружение, общую слабость, снижение веса. Отмечается лабильность пульса, тахикардия, неопределенные болевые ощущения в области сердца при отсутствии его органического поражения. Разнообразие вегето-висцеральных проявлений связано в первую очередь с длительностью существования депрессивных расстройств. У детей с сомато-вегетативными расстройствами почти всегда наблюдается обратная зависимость между выраженностью депрессивных нарушений и обусловленными ими соматоформными расстройствами: при слабой выраженности депрессивных проявлений более значимы сомато-вегетативные и наоборот. При этом депрессивные расстройства проявляются в виде жалоб на незначительное снижение настроения, чаще к вечеру, безразличие к окружающим или даже раздражение к ним. Дети замыкаются в себе, перестают улыбаться, меняется их поведение, появляется тревога за свою жизнь и жизнь родителей. В более выраженных случаях наряду со сниженным настроением, чувством тоски и апатии ухудшается память, затрудняется осмысление происходящего, с трудом переключается внимание.

Депрессии с истерическими проявлениями встречаются у подростков реже и характеризуются выразительностью, драматизмом, демонстративностью, суицидальными высказываниями, гневливостью, ажитацией. Данное состояние носит кратковременный характер (от нескольких дней до недели), и сменяется сниженным настроением.

Особенно сложен для диагностики делинквентный вариант депрессии, так как подростки редко бывают откровенны, упорно отрицают угнетенное настроение, совершают асоциальные поступки, агрессивно относятся к близким, порывают с друзьями. При этом они не получают удовольствия от своих действий, имеют угрюмый вид, мрачное выражение лица, отвергают все попытки родителей узнать, что с ними происходит. Как правило, и родные и преподаватели расценивают эти состояние как возрастные изменения, не относятся к ним как к болезненным, не обращаются к врачам. Часто диагноз депрессии при делинквентном поведении не вызывает доверия окружающих и должного отношения к его лечению.

При апатическом варианте депрессия начинается с затруднений в учебе. Из-за трудностей в сосредоточении, ослабления внимания, снижения психического напряжения уроки занимают все больше времени, появляется ощущение, что их способности куда-то исчезли. Особенно остро это проявляется, когда требуется мобилизация сил для сдачи экзаменов или зачетов.

Особенности течения депрессий у детей:

• В 90% случаев депрессии слабо выражены
• 76% - имеет психогенное происхождение
• 19% - соматогенны
• 4% - эндогенны

Диагностика.

Сложности диагностики заставляет психиатров и психологов продолжать поиск надежных диагностических опросников для выявления депрессивной симптоматики у детей и подростков. Особую важность приобретают длительные беседы, доверие к специалисту и значимость для детей рационального обсуждения их проблем. Существует множество шкал для диагностики депрессий, наиболее распространенные: шкала Гамильтона, Цунга, проводятся апробации опросника CDI (M. Kovaks). Согласно опросникам типичными симптомами депрессии являются:

• Снижение настроения;
• Утрата интересов и способности получения удовольствия;
• Тоска, печаль, тревога или раздражительность;

• Трудности засыпания, повторяющиеся пробуждения ночью или слишком ранее пробуждение;

• Потеря интересов к работе, еде;

• Чувство вины и собственной неполноценности, безнадежность в отношении будущего;

• Трудности сосредоточения и постоянная усталость;

• Потеря веса или же наоборот, прибавка в весе;

• Головные боли, боли в области сердца, спины (без органических причин);

• Излишняя озабоченность собственным здоровьем;
  Мысли о самоубийстве и смерти.

Критерии распознавания соматизированных депрессий

1. Отсутствие объективных признаков соматического заболевания;
2. Периодичность (сезонность) манифестации болезненной симптоматики;
3. Подчиненность самочувствия суточному ритму с улучшением вечером, реже утром;
4. Настойчивое обращение за медицинской помощью, несмотря на очевидное отсутствие результатов лечения;
5. Улучшение на фоне применения антидепрессантов;

Лечение и реабилитация

Лечение и реабилитационные мероприятия должны быть комплексными и проводится поэтапно.

Рекомендуется употребление в пищу морепродуктов (жирные сорта рыбы), овощей (томаты, бобовые, баклажаны, перец, картофель, шпинат), рис, макаронные изделия, ржаной хлеб, шоколад, джемы, фрукты ( апельсины, сливы, бананы, изюм). Не злоупотреблять кофе , алкогольными напитками, укропом.

Условием грамотной поддержки страдающих депрессией является:

-ранняя диагностика расстройства.

-коррекция искаженных детско-родительских отношений, крайними проявлениями которых являются нечувствительность к переживаниям ребенка, жесткие меры принуждения и наказания,

-внимание к душевному состоянию ребенка,

-настойчивость в лечении и переубеждении ребенка,

-предельная корректность и высокий профессионализм всех специалистов, оказывающих помощь,

-обязательное активное участие самих детей в процессе выздоровления,

-полное доверие рекомендациям психиатра и психотерапевта.

Виды терапии депрессии:

1. Терапия прикрытия, которая обычно предшествует назначению основного антидепрессанта;
2. Адьювантная терапия – присоединяется к основной для усиления или стабилизации действия основного антидепрессанта.

В качестве терапии прикрытия применяется сосудистая, дегидратационаая терапия, ноотропы, транквилизаторы. Особенно актуально ноотропы при астенической, адинамической форме депрессии. Эта терапия является дополнительной и сопутствующей терапией.

Серди широко применяемых ноотропов хорошо зарекомендовали себя: ноотропил, луцетам, пантогам, фезам, глицин.

К адьювантным средствам относятся:

• Тимостабилизаторы: карбамазепин, вальпроаты

• Транквилизаторы: элениум, диазепам, мезапам, грандаксин, фенибут, альпразолам.

3.Выбор основного антидепрессанта зависит от ведущего компонента депрессии. В детском возрасте выбор препаратов ограничен. Наиболее перспективным считается использование селективных ингибиторов обратного захвата серотонина: сертралин (стимулотон, золофт), пароксетин (паксил), флувоксамин (феварин), флюоксетин (продеп).

К немедикаментозным методам терапии депрессий относятся:

1. Правосторонняя парнополяризационная терапия
2. Левосторонняя парнополяризационная терапия
3. Терапия переменным магнитным полем низкой частоты
4. Транскраниальная магнитная стимуляция
5. Краниоцеребральная гипотермия
6. Дозированная гипоксия
7. Светотерапия
8. Разгрузочно-диетическая терапия
9. Депривация ночного сна
10. Биологически обратная связь
11. Плазмоферез

12.Лечебно-биологическое лазерное воздействие

Прогностические тенденции

Депрессия у ребенка или подростка повышает риск ее развития в зрелом возрасте: до 60%, если депрессивный эпизод развивается в постпубертатном периоде, и лишь в 20% - у заболевших депрессией в препубертате.

Депрессии, маскированные поведенческими и психопатоподобными, дисфорическими расстройствами, имеют тенденцию к более затяжному течению

Взрослые, у которых в детстве или подростковом возрасте диагностировались депрессивные состояния, подвержены более высокому риску антисоциального и делинквентного поведения, но меньшему риску развития депрессии.